5 курс / Патопсихология / Astapov_V_M_Vvedenie_v_defektologiyu_s_osnovami_neyro_i_patopsikhologii

Детям с невропатией присущи недостаточная ферментативная активность в первые годы жизни, плохой аппетит, сниженная масса тела. Заставить их есть всегда проблема для родителей, нередко перерастающая в конфликт. Насильное же кормление сопровождается нарастающим отвращением к пище, а то и рвотами и чревато ввиду низкого количества выделяемого желудочно-кишечного сока развитием желудочно-кишечных расстройств типа гастрита.

5.Минимальная мозговая ослабленность–ММО. Напоминает ММН с большим акцентом на утомляемости нервных клеток при шуме и длительном психическом напряжении. Через 2–3 часа пребывания в однообразной атмосфере группы ребенок становится все менее сосредоточенным, все более вялым и раздражительным одновременно. Ему необходимо побыть одному, поиграть, отдохнуть, отвлечься, переключиться на привычный ритм жизнедеятельности. По возвращении домой из детского сада требуется не менее 1–2 часов для снятия нервно-психического напряжения и восстановления естественного состояния. Поэтому вечерние часы не самое подходящее время для бесед с ребенком о его поведении.

6.Соматическая ослабленность организма, обусловленная общим снижением его реактивности, защитных, иммунных сил и отмеченной выше вегетативной дисфункцией в управлении внутренними органами. Выражается частыми заболеваниями прежде всего со стороны верхних дыхательных путей, их хроническим течением. Имеется отчетливая связь с действием нервных, стрессовых факторов, подтверждаемая заболеванием вскоре после посещения яслей и детского сада.

7.Психомоторные нарушения в виде нервных тиков, заикания, ночного и дневного недержания мочи, энкопреза (недержания кала). Психомоторные нарушения невропатической природы большей частью не осознаются, не замечаются ребенком. Они зависят от времени года, утомления, нервного напряжения (стресса).

Не нужно думать, что эмоциональная лабильность, вегетососудистая неустойчивость, нарушения сна, обмена веществ, ММО, соматическая ослабленность и психомоторные нарушения встречаются только при невропатии. Они могут существовать как отдельно, так и быть проявлениями других нервно-психических заболеваний. О невропатии как общей нервной ослабленности организма можно говорить при наличии по крайней мере трех из перечисленных выше признаков. Чем их больше, тем более выражена невропатия.

К распространенному виду нервности относятся и неврозы, нередко протекающие на фоне невропатии и тех или иных неполадок в соматической

61

и физической сфере организма. Главное, что отличает неврозы от других видов нервности,–это предопределяющая роль в их происхождении психогенных факторов – психических травм, переживаний и напряжений, с которыми не может справиться ребенок и которые подобно дистрессу приводят к болезненному расстройству нейрорегуляторных и адаптационных функций организма. Психогенный, психологически мотивированный характер происхождения неврозов подразумевает их функциональность и обратимость при условии оказания своевременной квалифицированной помощи со стороны воспитателя, психолога и врача.

Помимо неврозов как заболеваний различают невротические реакции – относительно кратковременные аффективные переживания в ответ на действие психотравмирующих факторов. К невротическим реакциям относятся: повышенная возбудимость, капризность или заторможенность в первое время посещения дошкольного учреждения; страхи, ухудшающие временно настроение и сон; состояние подавленности (депрессии) при расставании; заостренные переживания в связи с наличием заболевания или физического дефекта и т. д.

Невротические реакции требуют скорее не лечения, а правильного педагогического и психологического подхода со стороны взрослых. Важно понять источники переживаний детей, что невозможно без способности родителей к анализу и самокритике. При наличии эмоционального контакта с детьми и авторитета родителей, взаимопонимания в семье невротические реакции копируются (проходят) достаточно быстро. Если же они повторяются и имеют тенденцию с возрастом не уменьшаться, а увеличиваться по своей интенсивности, то не исключено состояние хронического эмоционального стресса, легко перерастающее в невротическое состояние (когда невротические реакции сливаются друг с другом) и невроз как нервно-психическое заболевание, подразумевающее определенное своеобразие формирующейся личности. В этом случае уже требуется профессиональная психологическая и психотерапевтическая помощь.

Если объединить невротические реакции и неврозы в одну группу, то в статистическом отношении она будет встречаться не реже, чем невропатия, и практически наравне с ММН. О сочетании невротических реакций и неврозов с акцентом на последние можно говорить при наличии следующих проявлений: повышенная возбудимость, нервность; капризность; неустойчивое, легко меняющееся настроение; заостренная эмоциональная чувствительность и впечатлительность; ранимость, склонность легко расстраиваться, много волноваться; плаксивость; неспособность защитить себя; боязливость, пугливость, неуверенность в себе.

62

Если брать только такую характеристику, как «эмоционально чувствительный и впечатлительный, ранимый, легко расстраивается», то она говорит не о неврозе и невротической реакции, а о сензитивности – эмоционально заостренной чувствительности. По оценке родителей, сензитивность присуща больше всего девочкам 4 и мальчикам 5 лет. Это подтверждают и воспитатели. Они же отмечают увеличение у мальчиков 5 лет помимо сензитивности лабильности настроения, робости, нерешительности и боязливости. Это уже можно расценить как невротические отклонения в поведении тормозимого круга. В менее выраженном виде они будут иметь место у девочек 6 лет. Именно в старшем дошкольном возрасте (по данным интервью с детьми) встречается наибольшее количество страхов, отражающих возросшее понимание опасности и осознание конечности жизненного пути–смерти. Недаром в этом возрасте типичен невроз страха, в то время как у младших дошкольников чаще встречается истерический невроз и в 3 года – неврастения в ответ на неразрешенные проблемы адаптации в детском саду.

Мы видим, по оценке родителей и воспитателей, большую вероятность появления невротических отклонений в поведении у мальчиков 3 и 5 лет, у девочек 4 и 6 лет. Эти возрасты будут по-своему чувствительны к появлению невротических расстройств, что уже и само по себе требует оказания своевременной психологической помощи, предотвращающей развитие невроза как заболевания и невротическое формирование личности.

Перейдем к рассмотрению органических нарушений нервной системы, имеющих опять же наследственный и приобретенный характер. Наибольший интерес для нас будет, представлять резидуальная церебральная органическая недостаточность (остаточная мозговая органическая недостаточность). Появление органических нарушений чаще всего связано с тяжелой патологией родов, нарушающей поступление кислорода в мозг новорожденного (состояние асфиксии–удушье, отсутствие крика или вызывающей механическое повреждение и кровоизлияние в мозг (кефалогематома). В ряде случаев органические изменения являются следствием тяжелых вирусных поражений плода, начавшегося, но остановленного выкидыша или сильного ушиба с частичным отделением при этом плаценты (плодное место, через которое проходят сосуды, снабжающие мозг плода кислородом и питательными веществами). Повреждающее действие оказывает и резус-конфликт при появлении антител вместе с патологической (в отличие от физиологической) желтушностью и отсутствием своевременной медицинской помощи. Следует упомянуть о сепсисе (микробное заражение крови) и воспалении легких (пневмония) в период новорожденности с осложнениями на мозг. Одной из частых причин органических нарушений мозга является выраженная недоношенность

63

ребенка вследствие преждевременных родов или реже переношенность из-за их задержки.

Все эти дети раньше, как правило, не выживали; сейчас же случаи смертности при родах стали значительно более редким, но, к сожалению, еще не исключенным явлением. Соответсвенно увеличилось число детей, причина нервности которых – отдаленный результат патологии родов и периода новорожденности.

К органическим нарушениям мозга могут привести и более поздние повреждающие факторы, главным образом до 2 лет, когда мозг особенно раним и незрел. Среди них на первом месте – механические повреждения мозга при сотрясении и ушибе, на втором - воспалительные явления типа менингита.

По мере своего развития организм в той или иной степени компенсирует наследованные и особенно приобретенные нарушения центральной нервной системы, но, пока это не произошло полностью, мы можем квалифицировать их как остаточные явления, как резидуальную церебральную недостаточность. Внешне это достаточно часто проявляется так называемым психопатоподобным поведением, т. е. напоминающим психопатию, но не являющимся таковым в своей сущности. Повышенная возбудимость, гнев, ярость, агрессия легко возникают по любому поводу или без него на фоне плохого настроения, раздражительности и злости.

У детей с выраженными органическими нарушениями мозга обычно отсутствуют сдерживающие начала, чувство вины и переживания случившегося. Они бесцеремонны и расторможены, у них рано пробуждается и приобретает патологические формы сексуальное влечение. При общении со сверстниками им свойственны постоянная конфликтность и драчливость, заметно выраженные к концу дня пребывания в группе. Лучшее, что можно сделать для этих детей,–забирать их как можно раньше из детского сада или не водить в него вообще. В группе им нужно предоставить дополнительную возможность для снятия патологически накапливающегося нервного напряжения. Например, разрешить поиграть самостоятельно в спортивном зале. Не следует забывать о возможности и даже необходимости оказывать этим детям медицинскую помощь, включая назначение общеукрепляющих, успокаивающих и уменьшающих внутричерепное давление средств.

В другом варианте органические нарушения мозга проявляются быстрой утомляемостью и истощаемостью на занятиях, заторможенностью чувств и влечений; общей пассивностью и вялостью, что обозначается как церебрастенический синдром. Подобные изменения поведения напоминают ММН, но они значительно более выражены, особенно в плане истощаемости,

64

заторможенностн и вялости, возникающих даже без каких-либо ощутимых нервно-психических нагрузок. Иногда утомляемость бывает настолько выражена, что этим детям просто противопоказано нахождение длительное время среди большого количества сверстников. Главное, о чем должны помнить взрослые: дети с органическими нарушениями мозга нуждаются в психологической помощи. Нельзя считать их вредными, упрямыми, ленивыми и вести борьбу с этими негативными качествами, так как тем самым можно нанести большой вред здоровью детей.

Несколько слов нужно сказать и о психопатиях – патологических характерах, проявляемых устойчивыми отклонениями в поведении. В отличие от органических нарушений нервной системы возникновение психопатий детерминировано не внешними (экзогенными) факторами, а внутренними (эндогенными) или генетическими психическими неполадками. Другими словами, это влияние аномального склада характеров у родителей или прародителей. Патологическая наследственность нередко дает о себе знать у приемных детей, поведение которых начинает отклоняться уже в первые годы жизни, несмотря на самое хорошее отношение к ним в семье. Тем более способствуют усилению или проявлению генетических отклонений в поведении у детей неправильное воспитание или отсутствие его как такового. Это случаи, когда дети брошены на произвол судьбы родителями, ведущими аморальный и нередко асоциальный образ жизни, когда ребенок является лишним, отвергнутым, когда он забит в буквальном смысле слова и видит постоянные примеры жестокости, конфликтов и фальши со стороны взрослых. Причем последние не замечают или реагируют неадекватно на свои отклонения в обращении с детьми. Естественно, что такие родители не обращаются за психологической и тем более психотерапевтической помощью, а если ребенок находится под наблюдением невропатолога или психиатра, не только не выполняют предписания врача, но и всячески сопротивляются им. Патология, порождает патологию, подобно тому, как родители, страдающие алкоголизмом, чем больше изменены характерологически и лишены чувства ответственности за здоровье и воспитание детей, тем больше имеют отклонений в отношениях с ними.

Различные аномалии воспитания способны и сами по себе привести к существенным нарушениям в формировании характера ребенка, обозначаемым как патохарактерологическое развитие. Фактически оно является откликом на патологически измененное поведение родителей, продиктованное их неадекватными установками на воспитание, а также психопатическими особенностями характера и личности. В этом ряду будут: авторитарное, подавляющее волю ребенка воспитание; чрезмерная принципиальность; попустительство любым прихотям и капризам ребенка; непоследовательность, импульсивность и жестокость; отсутствие ухода и заботы. Патологическое воздействие оказывают и постоянные конфликты

65

между родителями, их грубость и агрессивность, так. как ребенок непроизвольно усваивает такой стиль общения.

Психопатия как патологический склад характера в полной мере заявляет о себе в подростковом и юношеском возрасте. Но уже в первые годы жизни дети с психопатическими чертами обращают на себя внимание расторможенностыо или реже тормозимостью вместе с конфликтностью, недружелюбием и агрессивностью, а также устойчивостью патологических проявлений, некритичностью в их восприятии, трудностью психологопедагогичсской коррекции и психотерапии.

Оказать помощь этим детям все же можно в первую очередь именно в дошкольном возрасте, но только в комплексе продуманных социальных, психолого-педагогических и медицинских мероприятий.

На практике иной раз нелегко разделить и четко, однозначно дифференцировать рассмотренные виды нервности и отклонений в поведении. Но уже само по себе понимание воспитателями болезненного, неестественного характера их происхождения позволяет по возможности как можно раньше использовать весь доступный арсенал психологических и воспитательных мероприятий.

Некоторые критерии отграничения невропатии и психопатии, неврозов и психопатий приведены в таблицах 1, 2.

Таблица 1. Различия между невропатией и психопатией

№	Сфера отграничения
п/п		Невропатия	Психопатия
1	Роль	Относительно не большая	Предопределяющая
	неблагоприятной
	наследственности
2	Время проявления	Непосредственно после	На втором году жизни и
	нервности	рождения	особенно в подростковом
			возрасте
3	Ведущая область	Нервно-вегетативная и	Психическая сфера
	поражения	соматическая сфера организма
4	Стойкость	Неустойчивость и обратимость	Устойчивость и
	проявлений	с возрастом	относительная не
			обратимость
5	Изменение с	Уменьшается	Увеличивается
	возрастом
6	Склонность к	Выражена	Отсутствует
	беспокойству и
	чувству вины
7	Агрессивность	Нехарактерна	Одно из главных
			проявлений

66

Если попытаться определить процент нервных детей дошкольного возраста, включающий в себя все рассмотренные виды нервности, то наиболее подходящим для этой цели будет утвердительный ответ родителей на вопрос: имеются ли нервные нарушения у ребенка, по поводу которых вы обращались или хотели бы обратиться к невропатологу? У мальчиков этот процент будет равен 34, у девочек–26,5 (данные анализа 1267 анкет родителей детей 3–7 лет). Проблемы с нервной системой или то или иное неблагополучие в нервно-психической сфере свойственны, таким образом, в большей степени мальчикам (каждый третий), чем девочкам (каждая четвертая).

Таблица 2 Основные различия неврозов и психопатий

№	Сфера отграничения	Неврозы	Психопатия
п/п
1	Наследственность	Незначима	Предопределяющая
2	Патологические	Парциальные (отдельные	Тотальные (патологический
	изменения характера	черты) или отсутствуют	склад характера в целом)
3	Расторможенность	Отсутствует	Выражена
4	Конфликтность в	Отсутствует	Выражена
	сочетании с
	агрессивностью и
	жестокостью
5	Чувство вины, стыда,	Выражены	Отсутствуют
	сочувствие,
	переживание
	случившегося
6	Устойчивость	Обратимость в результате	Относительная
	проявлений	благоприятного изменения	необратимость и
		обстоятельств или лечения	устойчивость
7	Отношение к оказанию	Положительное, поиск	Отрицательное, отказ и
	помощи и лечению	помощи	негативизм

Нервность мальчиков более выражена в неполной семье. У них чаще проявляются или агрессивность в общении со сверстниками или несамостоятельность, зависимость, инфантилизм, страхи. Как у мальчиков, так и у девочек из неполной семьи чаще проявляются повышенная возбудимость и неустойчивость настроении, конфликтность, упрямство и негативизм. К тому же они испытывают большие проблемы в адаптации и общении со сверстниками. Во всех случаях дети из неполной семьи требуют особого внимания со стороны воспитателя ля, так как при неудачах в общении легко становятся еще более нервными и негативными к помощи извне.

67

Лебединский В. В. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА

Печатается по изданию: Лебединский В. В. «Нарушения психического развития у детей»–Изд. Московского ун-та, 1985, с. 27–34. Пособие содержит первое систематическое изложение основных патопсихологических закономерностей нарушений психического развития у детей. Автором представлена оригинальная классификация типов психического дизонтогенеза. Описана их психологическая структура.

Г. Е. Сухарева (1959) с позиций патогенеза нарушений развития личности различает три вида психического дизонтогенеза: задержанное, поврежденное и искаженное развитие, Л. Каннер (1955)– недоразвитие и искаженное развитие. Клинически близкой к классификациям Л. Каннера и Г. Е. Сухаревой является классификация нарушений психического развития, предложенная Я. Лутцем (1968), в которой выделяются пять типов нарушений психического развития. Необратимое недоразвитие связывается автором с моделью олигофрении; дисгармоническое развитие–с психопатией; регрессирующее развитие–с прогрессирующими дегенеративными заболеваниями, злокачественной эпилепсией; альтернирующее развитие, включающее состояния асинхронии как в виде ретардации, так и акселерации и наблюдаемое, по мнению автора, при самой различной соматической и психической патологии; и, наконец, развитие, измененное по качеству и направлению, наблюдаемое при шизофреническом процессе.

По мнению Г. К. Ушакова (1973) и В. В. Ковалева (1979), основными клиническими типами психического дизонтогенеза являются два: 1) ретардация, т. е. замедление или стойкое психическое недоразвитие, как общее, так и парциальное, и 2) асинхрония как неравномерное, дисгармоническое развитие, включающее признаки ретардации и акселерации.

По нашему мнению, психический дизонтогенез может быть представлен следующими вариантами:

1) недоразвитие,

2)задержанное развитие,

3)поврежденное развитие,

4)дефицитарное развитие,

68

5)искаженное развитие,

6)дисгармоническое развитие.

В этой классификации, в основу которой положены классификации дизонтогенеза Г. Е. Сухаревой (1959) и Л. Каннера (1957), мы сочли целесообразным добавить как самостоятельные варианты задержанное, дефицитарное и дисгармоническое развитие.

Предлагаемая классификация дифференцирует отдельные варианты аномалий исходя из основного качества нарушения развития. Выделяется группа аномалий, вызванных отставанием развития: недоразвитие, задержанное развитие; группа аномалий, в которых ведущим признаком является диспропорциональность (асинхрония) развития: искаженное и дисгармоническое развитие; и, наконец, группа аномалий, вызванных поломкой, выпадением отдельных функций: поврежденное и дефицитарное развитие.

Для дизонтогенеза по типу общего стойкого недоразвития наиболее типично раннее время поражения, когда имеет место выраженная незрелость мозговых систем, в первую очередь наиболее сложных, обладающих длительным периодом развития.

Типичным примером стойкого недоразвития является олигофрения. Экстенсивность поражения, связанная с генетическими пороками развития, диффузным повреждением незрелого мозга при ряде внутриутробных, родовых и ранних постнатальных воздействий, обусловливает первичность и тотальность недоразвития мозговых систем. Вторичный же дефект имеет сложный «кольцевой» характер. Он формируется, как указывалось выше, за счет недостаточности воздействия со стороны наиболее страдающих высших психических функций (ведущая координата недоразвития–«сверху вниз»), а также в определенной мере и недостаточности воздействия дефектных базальных функций на высшие (координата «снизу вверх»).

Характерна выраженная инертность психических процессов с фиксацией на примитивных ассоциативных связях, с трудностью их перестройки. Формирование иерархических связей грубо затруднено. В асинхронии развития преобладают явления ретардации. Различные функции недоразвиты неравномерно. Наиболее выражена недостаточность высших психических функций и меньше – базальных: развитие интеллекта, как правило, страдает в большей степени, чем речи, а последняя нарушена больше, чем восприятие, память, моторика, элементарные эмоции.

69

Для психического дизонтогенеза по типу задержанного развития характерно замедление темпа формирования познавательной и эмоциональной сфер с их временной фиксацией на более ранних возрастных этапах.

Задержанное психическое развитие может быть вызвано генетическими факторами, соматогенными (хронические соматические заболевания), психогенными (неблагоприятные условия воспитания), а также церебральноорганической недостаточностью, чаще резидуального характера (инфекций, интоксикации, травмы мозга внутриутробного, натального и раннего постнатального периода). При этом задержка развития эмоциональной сферы проявляется в различных клинических вариантах инфантилизма (конституционального, соматогенного, психогенного, церебральноорганического). Замедление же темпа познавательной деятельности при соматических заболеваниях будет связано с хронической астенией (общей повышенной истощаемостью), при психогенных формах–в большей мере с явлениями микросоциальной и педагогической запущенности, при церебрально-органических, наиболее часто приводящих к трудностям в обучении, с одной стороны, с нейродинамическими (в первую очередь церебрастеническими) и энцефалопатическими (психопатоподобными, эпилептиформными и др.) расстройствами, а в ряде случаев– и с первичной недостаточностью отдельных корково-подкорковых функций (праксиса, гнозиса, речи, памяти и т. д.).

Характерна мозаичность поражения, при которой наряду с дефицитарными функциями имеются и сохранные. Наблюдается инертная фиксация более элементарных связей, преимущественно в базальных звеньях, что ведет к временной задержке инволюции более ранних форм. Явления асинхронии связаны с тем, что первичный дефект чаще нарушает развитие отдельных базальных звеньев психических процессов, высшие же уровни страдают вторично (ведущая координата нарушения развития – «снизу вверх»).

Парциальность поражения–с недостаточностью отдельных корковоподкорковых функций и большей сохранностью высших регуляторных систем, преимущественно нейродинамического характера, отличает задержанное развитие от стойкого психического недоразвития по типу олигофрении и определяет лучший прогноз динамики развития и коррекции.

Поврежденное развитие имеет ту же этиологию (наследственные заболевания; внутриутробные, натальные и постнатальные инфекции, интоксикации и травмы ЦНС), что и органическое недоразвитие психики либо задержанное. Основное отличие патогенеза связано с более поздним (после 2–3 лет) патологическим воздействием на мозг, когда большая часть мозговых систем в значительной степени уже сформирована и их недостаточность проявляется в признаках повреждения.

70